2 rue Branda 29200 Brest

Docteurs Yann & Nathalie CHOQUIN

Orthodontistes à Brest

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Questionnaire Période COVID-19 (à remplir obligatoirement avant votre rendez-vous de suivi)

Questionnaire Période COVID-19 (à remplir obligatoirement avant votre rendez-vous de suivi)

Identification du patient

Représentant Légal

Etat de santé du patient et de l'accompagnant dans les 14 jours précédant le rendez-vous de suivi orthodontique.


Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent la date du rendez-vous

Le patient et l'accompagnant présentent-ils des co-morbidités (diabète, insuffisance rénale, cardiaque ou plumonaire, hypertension artérielle, asthme, terrain immuno-déprimé, traitement immunosuppresseur, âge > 70 ans…) ?

*: Un contact étroit est une personne qui a partagé le même lieu de vie (par exemple : famille, même chambre) que le cas confirmé ou a eu un contact direct avec lui, en face à face, à moins d’1 mètre du cas et/ou pendant plus de 15 minutes, au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau ; voisins du cas dans un moyen de transport de manière prolongée ; personne prodiguant des soins à un cas confirmé ou personnel de laboratoire manipulant des prélèvements biologiques d’un cas confirmé, en l’absence de moyens de protection adéquats.


 J'atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements et atteste n'avoir rien omis. Je signalerai, immediatement, toute modification concernant l'état de santé de mon enfant et toute modification concernant ses prescriptions médicales et j’accepte la réalisation des soins orthodontiques ce jour.


Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

 

Les rendez-vous pour les nouveaux patients seront donnés le 10 mai 2021 pour la fin d'année 2021.

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