Questionnaire Administratif et Médical Pédiatrique (moins de 16 ans) Confidentiel

Code patient :

Etat Civil et Coordonnées

Nom*

Prénom*

Date de Naissance*

Sexe *

Masculin

Féminin

Adresse complète (Rue + Ville + Code postal)*

Nom du Tuteur légal et Adresse si différente*

Numéro(s) de téléphone(s)*

Adresse de messagerie*

Nous pouvons ainsi vous adresser les documents de consentements, devis... Nous vous en remercions par avance.

Coordonnées complètes (adresse, téléphone, mail) du 2e parent si séparation OBLIGATOIRE

Nom, Prénom et date de naissance de l'assuré*

N° de Sécurité Sociale*

Nom de votre Caisse de Sécurité Sociale (ex: CPAM, MSA, Humanis, MGEN...)*

Nom de la mutuelle (ex : Harmonie mutuelle, Pro BTP, MGEN...)*

Nom et Adresse du médecin traitant*

Nom et Adresse du Dentiste traitant (OBLIGATOIRE)*

Profession du Pére (Facultatif)

Profession de la Mère (Facultatif)

Motif de la consultation

Votre enfant est il (elle) en bonne santé?

OUI

NON

Quel est la taille et le poids de votre enfant.

Votre enfant a-t-il (elle) déjà bénéficié de soins orthodontiques?

OUI

NON

Si Oui, A quelle Date ou Période et le nom du précédent praticien.

Votre enfant a-t-il (elle) ou eu un réflexe de succion du pouce (ou autres doigts)?

OUI

NON

Si oui, Date ou Période:

Votre enfant a-t-il (elle) été opéré(e) ?

Amygdalectomie

Végétations

Diabolos

si oui, à quelle date (Année):

Votre enfant a-t-il (elle) ou a-t-il (elle) eu un suivi orthophonique?

OUI

NON

Si oui, à quelle date (Année):

Votre enfant présente t'il (elle) des allergies?

OUI

NON

Si Oui; Allergie médicamenteuse(s) et/ou substances(s)

Votre enfant a t'il (elle) pris des médicaments ces 3 derniers mois?

OUI

NON

Si Oui, Lesquels?

Votre enfant a t'il (elle) effectué des examens radiologiques dans les 12 derniers mois?

OUI

NON

Si oui, lesquels et à quelle fréquence? Si radio dentaire récente (panoramique) nous l'apporter.

Votre enfant est il (elle) préférentiellement soigné(e) par:

Allopathie

Homéopathie

Ostéopathie

Votre enfant a t'il (elle) déjà eu des pertes de connaissances? (ex: malaise vagal)

OUI

NON

Antécédents Médicaux

Autres antécédents médicaux et chirurgicaux ?

Votre enfant présente t-il (elle) des troubles de l'attention?

OUI

NON

Votre enfant présente t-il (elle) des troubles du sommeil?

OUI

NON

Votre enfant ronfle t'il (elle)? (si oui, répondre questionnaire SAOS Enfant)

OUI

NON

Votre enfant souffre t'il (elle) de:

Nycturie

Fatigue matinale

Somnolence diurne

Renseignements complémentaires.

Votre enfant fait il (elle) du sport?

OUI

NON

Ce sport induit-il de possibles chocs faciaux?

Handball

Basketball

Rugby

Arts martiaux

Boxe

Hockey

Autres

Est il (elle) soumis à l'obligation de port d'une protection dentaire lors de la pratique de ce sport?

OUI

NON

Votre enfant pratique t-il (elle) d'un instrument de musique, à vent?

OUI

NON

Remarques

J'atteste l'exactitude de ce document et atteste n'avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant l'état de santé de mon enfant et toute modification concernant ses prescriptions médicales. Pourriez vous avoir la gentillesse de nous informer par mail, de tout changement d'adresse, de mail, de régime de Sécurité Sociale, Mutuelles. Afin de nous permettre de pouvoir continuer à vous faire bénéficier du meilleur suivi possible.

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

Docteurs Yann & Nathalie CHOQUIN

Orthodontistes à Brest

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