2 rue Branda 29200 Brest

Docteurs Yann & Nathalie CHOQUIN

Orthodontistes à Brest

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Questionnaire Administratif et Médical Pédiatrique (moins de 16 ans) Confidentiel

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Etat Civil et Coordonnées

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Nous pouvons ainsi vous adresser les documents de consentements, devis... Nous vous en remercions par avance.


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Motif de la consultation

Antécédents Médicaux

Renseignements complémentaires.

J'atteste l'exactitude de ce document et atteste n'avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant l'état de santé de mon enfant et toute modification concernant ses prescriptions médicales. Pourriez vous avoir la gentillesse de nous informer par mail, de tout changement d'adresse, de mail, de régime de Sécurité Sociale, Mutuelles. Afin de nous permettre de pouvoir continuer à vous faire bénéficier du meilleur suivi possible.


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Les rendez-vous pour les nouveaux patients seront donnés le 1 et 2 mars 2021 pour le mois d'octobre 2021.

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