2 rue Branda 29200 Brest

Docteurs Yann & Nathalie CHOQUIN

Orthodontistes à Brest

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Questionnaire Administratif et Médical Adulte (plus de 16 ans) Confidentiel

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Administratif

Nous pouvons ainsi vous adresser les documents de consentements, devis. Nous vous en remercions par avance.


*

Questionnaire médical

si Oui*, veuillez remplir le questionnaire SAHOS adulte.


Renseignements complémentaires

J'atteste l'exactitude de ce document et atteste n'avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant mon état de santé et toute modification concernant mes prescriptions médicales. Pourriez vous avoir la gentillesse de nous informer par mail, de tout changement d'adresse, de mail, de régime de Sécurité Sociale, Mutuelles... Afin de nous permettre de pouvoir continuer à vous faire bénéficier du meilleur suivi possible.


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Pour obtenir un 1er rendez-vous (pour les enfants agés de 9 à 15 ans) dans notre cabinet, merci de nous appeler le Mardi 6 Septembre pour le début d'année 2023

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