Questionnaire SAHOS Adulte (Syndrome d'Apnée-Hypopnée Obstructif du Sommeil - Plus de 16 ans) Confidentiel

Code patient : Champ requis

Administratif

Nom
Prénom
Date de Naissance
Sexe
Adresse complète (N), voie, CP, commune)
Numéro de téléphone
Profession
Adresse de messagerie personnelle
Nous pouvons ainsi vous adresser les documents de consentements, devis. Nous vous en remercions par avance.
Numéro de Sécurité Sociale
Nom de votre caisse de Sécurité Sociale (ex: CPAM 29, MSA, MGEN, UNEO, ...)
Nom de votre caisse Mutuelle
Nom et Adresse de votre Chirurgien Dentiste
Nom et Adresse de votre médecin traitant (Facultatif, sauf correspondance)

Questionnaire du Syndrome d'Apnée Hypopnée Obstructive du Sommeil

Quel(s) symptômes parmi les suivants, pouvez vous ressentir dans la journée?




Quel(s) symptômes parmi les suivants, pouvez vous ressentir au cours de la nuit?








Etes vous fumeur(se) ?
Consommez vous de l'alcool ?


Prenez vous un ou des médicaments ci dessous?






Avez vous été ou êtes vous suivi(e) pour un Traitement du SAHOS par Pression Positive Continue ou C-PAP?
Si oui, depuis combien de temps?
Avez vous ou êtes vous pour un traitement du SAHOS par Orthèse d'avancée Mandibulaire?
Si Oui, Depuis quand?
Avez vous subi au moins un des traitements suivants:


Ressentez vous une somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaires intervenant pendant des activités monotones et peu stimulantes, entreprises pendant une période relativement longue et nécessitant peu d’attention?
Ressentez vous une somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaires intervenant pendant des activités relativement stimulantes et ayant une répercussion modérée sur la vie sociale et professionnelle?
Ressentez vous une somnolence indésirable ou épisodes de sommeil involontaires intervenant lors d’activités stimulantes et brèves, et qui perturbent de façon importante la vie sociale et professionnelle?
Avez vous ou Etes vous traité pour ces troubles?






Vous a-t-on diagnostiqué une Apnée Centrale du Sommeil (ACS)?
Vous a-t-on diagnostiqué une Hypersomnie idiopathique?
Vous a-t-on diagnostiqué une Narcolepsie?
Avez vous récemment ou non subi un Examen de polygraphie ventilatoire?
Si oui, Quand et quel résultat?
Avez vous récemment ou non subi un Examen de Polysomnographie (PSG)?
Si oui, Quand?
Quelle est la valeur de votre indice IAH

Compléments

Avez vous été traité(e) orthodontiquement durant l'enfance?
Votre Age, Taille et Poids
Recopiez le code suivant (*) : AZE934



 


Champ requis

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