Questionnaire Administratif et Médical Adulte (plus de 16 ans) Confidentiel

Code patient : Champ requis

Administratif

Nom
Prénom
Date de naissance
Sexe
Adresse complète (N°, voie, ville)
Numéro(s) de téléphone(s)
Adresse de messagerie personnelle
Nous pouvons ainsi vous adresser les documents de consentements, devis. Nous vous en remercions par avance.
Profession (facultatif)
Numéro de Sécurité Sociale
Nom de votre caisse d'Assurance Maladie (ex CPAM 29, MSA, MGEN...)
Nom de votre caisse Mutuelle
Nom et adresse de votre Médecin Traitant (Facultatif, sauf correspondance)
Nom et Adresse de votre Dentiste Traitant (OBLIGATOIRE)

Questionnaire médical

Motif de votre consultation
Médecin à l'initiative de votre consultation




Avez vous des troubles dentaires?



Avez vous bénéficié de soins orthodontiques?
Avez vous été ou Etes vous traité(e) pour ces troubles?



Si Oui, Quel(s) Traitement(s)?
Autres Antécédents:













Si Autre: Veuillez préciser le (ou les) antécedent(s) :
Si Allergie(s), Veuillez préciser quel(s) médicaments ou substances
Si Radiothérapie de la sphère Tête et Cou, Veuillez préciser la localisation et quand elle a été effectuée.
Avez vous des antécédents de chirurgie du Voile et/ou des Amygdales?
Etes vous ou vous sentez vous somnolent en journée?
Etes vous Ronchopathe (Ronfleur)?
si Oui*, veuillez remplir le questionnaire SAHOS adulte.
Etes vous Fumeur(se)?
Prenez vous des médicaments?
Si Oui, Lesquels:








Si Autre(s), le(s)quel(s):
Si Vous êtes une Femme; êtes vous enceinte?
Avez vous effectué des radiographies, ces deux (2) dernières années?
Si Oui, Lesquelles?
Quel est votre taille et votre poids.

Renseignements complémentaires

Pratiquez vous un ou des sports de manière régulière?
Votre pratique induit elle de possibles chocs faciaux?
Si oui, Celui ci nécessité t-il une protection adaptée au niveau des dents?
Pratiquez vous d'un instrument de musique, à vent?
Recopiez le code suivant (*) : 95DF2A



 


Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.