Questionnaire SAHOS Enfant (Syndrome d'Apnée-Hypopnée Obstructif du Sommeil - de 16 ans) Confidentiel

Champ requis

Etat Civil

Nom
Prénom
Date de naissance
Sexe

SAOS

Votre enfant ronfle t'il (elle)?
Si Oui (répondre aux 6 questions suivantes)
1-S'arrête t'il (elle) de respirer?
2-Avez vous été obligé de le (la) secouer pour qu'il (elle) puisse se remettre à respirer?
3-A t'il (elle) des difficultés pour respirer pendant son sommeil?
4-Est ce que la respiration de votre enfant pendant son sommeil a déjà été un motif d'inquiétude pour vous?
5-Quelle est l'intensité du bruit de son ronflement? (de 0 (absent) à 4 (important))



6-A quelle fréquence ronfle t'il (elle) ? ( de 0 (jamais) à 4 (toutes les nuits)



Votre enfant souffre t'il (elle) d'Apnées Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS)?
Si Oui
Nom et Adresse Du Médecin ORL ou Pneumologue traitant.
Votre enfant a t'il (elle) déjà été hospitalisé(e) pour ce motif?
Si oui, Pourquoi et Quand?
Recopiez le code suivant (*) : 207TER



 


Champ requis

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