Questionnaire Administratif et Médical Pédiatrique (moins de 16 ans) Confidentiel

Code patient : Champ requis

Etat Civil et Coordonnées

Nom
Prénom
Date de Naissance
Sexe
Adresse complète (Rue + Ville + Code postal)
Nom du Tuteur légal et Adresse si différente
Numéro(s) de téléphone(s)
Adresse de messagerie
Nous pouvons ainsi vous adresser les documents de consentements, devis... Nous vous en remercions par avance.
Coordonnées complètes (adresse, téléphone, mail) du 2e parent si séparation OBLIGATOIRE
Nom, Prénom et date de naissance de l'assuré
N° de Sécurité Sociale
Nom de votre Caisse de Sécurité Sociale (ex: CPAM, MSA, Humanis, MGEN...)
Nom de la mutuelle (ex : Harmonie mutuelle, Pro BTP, MGEN...)
Nom et Adresse du médecin traitant
Nom et Adresse du Dentiste traitant (OBLIGATOIRE)
Profession du Pére (Facultatif)
Profession de la Mère (Facultatif)

Motif de la consultation

Votre enfant est il (elle) en bonne santé?
Quel est la taille et le poids de votre enfant.
Votre enfant a-t-il (elle) déjà bénéficié de soins orthodontiques?
Si Oui, A quelle Date ou Période et le nom du précédent praticien.
Votre enfant a-t-il (elle) ou eu un réflexe de succion du pouce (ou autres doigts)?
Si oui, Date ou Période:
Votre enfant a-t-il (elle) été opéré(e) ?

si oui, à quelle date (Année):
Votre enfant a-t-il (elle) ou a-t-il (elle) eu un suivi orthophonique?
Si oui, à quelle date (Année):
Votre enfant présente t'il (elle) des allergies?
Si Oui; Allergie médicamenteuse(s) et/ou substances(s)
Votre enfant a t'il (elle) pris des médicaments ces 3 derniers mois?
Si Oui, Lesquels?
Votre enfant a t'il (elle) effectué des examens radiologiques dans les 12 derniers mois?
Si oui, lesquels et à quelle fréquence? Si radio dentaire récente (panoramique) nous l'apporter.
Votre enfant est il (elle) préférentiellement soigné(e) par:

Votre enfant a t'il (elle) déjà eu des pertes de connaissances? (ex: malaise vagal)

Antécédents Médicaux

Autres antécédents médicaux et chirurgicaux ?
Votre enfant présente t-il (elle) des troubles de l'attention?
Votre enfant présente t-il (elle) des troubles du sommeil?
Votre enfant ronfle t'il (elle)? (si oui, répondre questionnaire SAOS Enfant)
Votre enfant souffre t'il (elle) de:

Renseignements complémentaires.

Votre enfant fait il (elle) du sport?
Ce sport induit-il de possibles chocs faciaux?





Est il (elle) soumis à l'obligation de port d'une protection dentaire lors de la pratique de ce sport?
Votre enfant pratique t-il (elle) d'un instrument de musique, à vent?
Remarques
Recopiez le code suivant (*) : 34R3R



 


Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.